Johannes Heimrath Es liegt auf der Hand, dass sich in der Gesundheitspolitik und in unserer Konzeption von Gesundheit in den nächsten Jahren vieles ändern wird. Jeder von Ihnen setzt sich in seiner wissenschaftlichen Arbeit und in seinen Publikationen mit einem neuen Gesundheitsbegriff, ja einem neuen Menschenbild auseinander. Ich möchte eine ganz einfache Frage in die Runde geben: Ich bin krank und wende mich an einen Arzt, der ein in Ihrem Sinn aufgeklärtes Verständnis von Gesundheit hat. Was würde er mir als erstes sagen?
Klaus Michael Meyer-Abich So ein Arzt könnte mit der klassischen Frage beginnen, die gute Ärzte auch früher immer gestellt haben, nämlich: Was fehlt Ihnen? Auf diese Frage hin würden Sie vermutlich nicht antworten mit: »mein Schmerz« oder »mein gebrochener Knochen« – das fehlt Ihnen ja gerade nicht. Was also ist mit der Frage gemeint? Ich denke, dass bevor jemand medizinisch krank wird, ihm meist etwas Nicht-Medizinisches gefehlt hat.
Marco Bischof Die Frage aus der Perspektive der Salutogenese, die ich in meinem letzten Buch herausgearbeitet habe, lautet: Was ist es denn, was einen Menschen gesund macht oder gesund erhält? Meiner Meinung nach ist die Feststellung »Ich bin krank« der falsche Ausgangspunkt: Gesundheit darf man nicht mit dem Blick auf einen Patienten diskutieren. Statt über Patientenkompetenz zu debattieren, wie es häufig in der Gesundheitswissenschaft getan wird, wäre es besser, Gesundheitskompetenz in den Fokus zu nehmen. Statt die Welt voller kranker Menschen zu sehen, wäre es sinnvoller, Menschen, die sich um Gesundheit bemühen, im Blick zu haben.
KM Mit Patientenkompetenz meint man in Wirklichkeit »Krankenkompetenz«. Das ist diese problematische Perspektive.
MB Richtig. In der Salutogenese geht es in erster Linie darum, gerade hier einen Perspektivwechsel vorzunehmen.
KM Die Griechen hatten das Wort hygieinein. Das heißt soviel wie »gesund gehen« oder das »Gesundbleiben«, als Prozess verstanden. Wirklich übersetzbar ist das nicht, aber es gefällt mir besser als das Kunstwort »Salutogenese«. Wobei, »gesund bleiben« ist vielleicht immer noch die beste Art, zu beschreiben, worum es geht. Damit können wir uns diese Wortungetüme sparen.
Harald Walach Gesundheit erzeugt sich ja eigentlich immer von selbst. Wenn wir darüber nachdenken, dann haben wir tatsächlich schon ein Problem. Wenn wir leben, wie wir leben sollten und wollten, würde uns das immer gesund machen – als kontinuierlicher Lebensprozess.
KM Georg Groddeck, ein relativ unbekannter Psychosomatiker aus den 20er Jahren, hat darauf aufmerksam gemacht, wie sich das, was uns fehlt, bevor man medizinisch erkrankt, immer in der Sprache des Unbewussten vorher ausdrückt, beispielsweise in Träumen.
MB Um das, was uns fehlt, darum sollten wir uns schon als Gesunde kümmern. Schon die Gesellschaft, in der wir leben, hat ja die Tendenz, uns krank zu machen. Die sogenannte Normalität ist eigentlich schon eine Krankheit.
KM Darf ich die Geschichte erzählen, die mich in die Arbeit an meinem Buch »Was es bedeutet, gesund zu sein« hineingeführt hat? In einem Vortrag des Medizinsoziologen Johannes Siegrist hörte ich zum ersten Mal von den Whitehall-Studien, die in den 50er oder 60er Jahren ein gesundheitliches Gefälle innerhalb der beruflichen Hierarchien von oben nach unten feststellten. Die Leitenden sind wesentlich gesünder – die Krankheitshäufigkeit und Sterbewahrscheinlichkeit unterscheidet sich um einen Faktor zwei bis drei! Von zum Beispiel zwanzig Büroboten starben in einer bestimmten Zeit fünfzehn, in der gleichen Zeit von zwanzig Ministerialräten nur fünf. Diese gesundheitliche Diskriminierung war es ja auch, die die ganze Gesundheitsdebatte in Gang gebracht hat.
HW Das Grundproblem liegt aber meiner Meinung nach noch tiefer, nämlich dass wir von Patienten als Menschen sprechen, die etwas erleiden, denen etwas zustößt. Die Gesellschaft macht die Menschen krank, heißt es, oder: Die Viren bringen die bösen Grippesymptome. Ich finde, wir müssen den Spieß umdrehen und sagen: Wir können Verantwortung wahrnehmen und handeln. Sicherlich ist der Handlungsspielraum je nach gesellschaftlichem Status für die einen größer und die anderen kleiner. Aber wenn wir auch daran etwas verändern wollen, müssen wir zuerst die grundlegende Perspektive ändern und Menschen nicht als passiv Leidende, sondern als selbstverantwortliche Agenten sehen.
MB Den wichtigen Punkt bei dieser Selbstverantwortlichkeit erwähnen Sie, Herr Meyer-Abich, ja auch in Ihrem Buch, nämlich die intrinsische Motivation. Das bedeutet, seine eigene Empfindung der Welt, was man selbst fühlt, ernstzunehmen und dem zu folgen. Ein intrinsisch motivierter Mensch gestaltet sein Leben nicht als Reaktion auf Anforderungen aus der Gesellschaft, sondern als Reaktion auf eigene innere Antriebe.
KM Richtig, wir sind nicht nur Patienten, sondern gleichzeitig auch Agenten. Aber eben wollte ich einen anderen Aspekt betonen, die Seite des sozial Leidenden. Wir sollten beides nicht gegeneinander ausspielen. Mitverantwortlich ist heute jeder einzelne, wenn er oder sie krank wird. Aber die sozialen Faktoren muss man auch in Betracht ziehen. Wir sind hier in Berlin, und die Lebenserwartung zwischen dem vornehmen Zehlendorf und dem Arbeiterviertel Wedding unterscheidet sich um sieben Jahre. Das ist so viel, wie die gesamte moderne Medizin des letzten Jahrhunderts zur Verlängerung unserer Lebenserwartung beigetragen hat.
HW Ja, die sozialen Rahmenbedingungen sind wesentlich. Nur sehe ich eben die Gefahr des Delegierens, gerade bei der vorherrschenden Mentalität in unserem Land. Irgendein anderer soll es richten. Es reicht nicht aus, all das festzustellen und zu sagen: Der Staat muss eben den Reichtum anders verteilen.
JH Wie könnten wir also Menschen ermutigen, selbstverantwortlich zu handeln – in Bezug auf die Verbesserung der sozialen Situation ebenso wie in Bezug auf die individuelle Krankheit? Selbstverantwortung lässt sich wohl kaum isoliert im Bereich der Gesundheit fördern, wenn sonst im täglichen Leben Fremdversorgung und fremdbestimmtes Arbeiten an der Tagesordnung sind.
HW Wenn Selbstverantwortung sich erweitert in Verantwortung für die Mitwelt in der Gesellschaft, dann würden sich auch die gesellschaftlichen Produktionsbedingungen und Beschäftigungsverhältnisse so ändern, dass auch der Bürobote die gleiche Lebenserwartung hätte wie sein Chef. Denn dann würde sich das System, in dem er sich bewegt, anders verhalten und ihm beispielsweise die Freiräume, die Kreativität, die Selbstentscheidung ermöglichen, die dazu notwendig sind, dass er gesund bleibt. Die Berufe und Arbeitsbeziehungen könnten ganz anders strukturiert sein. Vermutlich würde es gar keinen Büroboten mehr geben.
JH Dort liegt doch eine (r)evolutionäre Kraft, die ich auch im Ansatz der Salutogenese bisher gespürt habe. Die Struktur »Chef und Bürobote« gäbe es, wenn man salutogenetisch denkt, vermutlich tatsächlich nicht mehr, sondern selbstverantwortliche Menschen, die sich in egalitären Formen organisieren und sich als Teil ihrer Mitwelt begreifen. Ich möchte gerne auf diese Verbindung zur Mitwelt zu sprechen kommen, denn das spielt in all Ihren Arbeiten offenbar eine Rolle. Mit diesem Begriff wird ja ein Verschränktsein der Menschen mit der Welt beschrieben.
KM In meinem Buch habe ich ein ganzes Kapitel darüber verfasst, dass Verwerfungen in der natürlichen Mitwelt, die Menschen erleben, krankmachen können, und dass umgekehrt bestimmte Naturbeziehungen, und wenn es nur Bäume vor dem Fenster eines Krankenhauszimmers sind, gesundmachend wirken.
Ich möchte an den Mediziner Rudolf Virchow erinnern. Er sollte im Jahr 1848 die Gründe für eine in Schlesien ausgebrochene Typhusepidemie finden. Die Ursache, so stellte er fest, hatte nichts mit Medizin zu tun, sondern mit der politischen Verwahrlosung Oberschlesiens im preußischen Staat. Er hat eine wunderbare Arbeit darüber geschrieben. Aus dieser Zeit kommt der Begriff »politische Medizin«.
MB Heute leben wir ja auch in einem Zustand allgemeiner Verwahrlosung. Die Allgemeinheit ist auf einem hohen Niveau krank. Solange wir halbwegs funktionieren und arbeiten gehen können, sprechen wir davon, »gesund« zu sein, obwohl man chronisch unter Depressionen oder Rückenschmerzen leidet. Das würde ich als »minimale Gesundheit« bezeichnen. Wir sollten aber über »optimale Gesundheit« diskutieren. Das ist zwar ein Idealzustand, den man nie vollständig erreicht, aber man kann dorthin unterwegs sein, seine eigene, individuelle, optimale Gesundheit, seine optimale Form als diese Person, die ich bin, zu erreichen.
Wenn wir Gesundheit wirklich verstehen wollen, müssen wir alle Bereiche menschlicher Lebenserfahrung einbeziehen. Dazu gehören nicht nur die körperliche, sondern gleichermaßen die psychische und die soziale Gesundheit ebenso wie das Spirituelle.
JH Was ist unter Spiritualität zu verstehen? Ist damit gemeint, der Glaube hat dir geholfen? Oder geht es um etwas Umfassenderes?
MB Wenn ich von Spiritualität spreche, meine ich kein spezifisches Glaubensbekenntnis, sondern eine individuelle Beziehung zum Göttlichen oder die Erfahrung eines verbundenen Seins mit anderen Menschen, mit der Natur, mit dem ganzen Kosmos. Erst diese Verbundenheit macht mich zu einem vollständigen Menschen. Ansonsten bin ich ein isoliertes Individuum, das als solches nicht gesund sein kann.
KM Also Spiritualität im Horizont des Ganzen – da betone ich besonders die Natur. Für mich lebt die Natur, nicht nur wir Menschen. Wenn man von Spiritualität spricht, wird die Natur schnell vergessen, dabei müsste die Spiritualität gerade unserem Leib zuteil werden.
MB Selbstverständlich. Für mich ist Spiritualität auch kein Gegensatz zum Leiblichen.
JH Die Erfahrung des Erstaunens, beispielsweise über eine spontane, ich sage mal »transmateriale« Erfahrung, ist ja unter Umständen für einen Heilungsprozess essenziell. Ich habe Spontanheilungsprozesse miterlebt und erinnere mich an eigene kathartische Erlebnisse, die mich vor die Frage stellen: Was passiert da, womit verbindet sich der Mensch in diesen Momenten?
MB Er erfährt eine Verbindung zu sich selbst …
JH … und zu allem anderen, zur Mitwelt. Meine Frage ist deshalb: Ist es anti-aufklärerisch, einer derartigen Erfahrung Bedeutung zuzumessen? Fallen wir mit solchen Ansätzen in »magische« Zeiten zurück? Oder setzen wir etwas fort, was möglicherweise dem Gesundungsprozess der Gesellschaft dient?
HW Ich halte diese Antithese zwischen Magie und Aufklärung oder voraufklärerisch und aufklärerisch nicht für sehr hilfreich. Vielleicht ist es an dieser Stelle nützlich, an Jean Gebser zu erinnern, der ja davon gesprochen hat, dass sich Bewusstsein über gesellschaftliche Phasen von einem magischen über ein mythisches in ein mentales Bewusstsein entwickelt, und diagnostizierte, dass wir dabei sind, in eine sogenannte integrale Bewusstseinsphase überzutreten. Hier sind magische Prozesse durchaus als bewusste, verfügbare und natürliche integriert. Eine Erfahrung von tiefer Verbundenheit mit sich selbst, mit der Natur, mit anderen Menschen, hat überhaupt nichts mit Magie im abwertenden Sinn zu tun, sondern ist die Grundbefindlichkeit des Menschen. Wenn wir diese bewusst realisieren, tun wir eigentlich genau das, was immer schon die Quelle von Religion und Spiritualität war. Religion ist nichts anderes als Reflexion über diese Erfahrung von Verbundenheit.
KM Tim Krasser hat vor einigen Jahren ein interessantes Buch über Motivation geschrieben. Bei der überwiegend extrinsischen Motivation tut man etwas vor allem um einer Belohnung, einer Beförderung, einer guten Note willen. Bei der intrinsischen Motivation tut man etwas aus einem inneren Bedürfnis heraus. Diese Gegenüberstellung scheint mir hilfreich, denn diejenigen, die überwiegend extrinsisch motiviert handeln, werden auch eher krank.
Nach einer Gallup-Umfrage tut nur ein Siebtel der Bevölkerung ihre Arbeit unabhängig vom Einkommen gerne. Ein weiteres Siebtel arbeitet nur, weil es absolut sein muss, damit man Geld verdient. Fünf Siebtel sind indifferent, die machen sozusagen Dienst nach Vorschrift. Folglich sind sechs Siebtel unserer Gesellschaft überwiegend extrinsisch motiviert. Auch das ist eine Quelle von Krankheiten.
MB Selbst angesichts einer solchen Schieflage in der Gesellschaft kann ich gesund sein, wenn ich mich aktiv für Veränderung einsetze und erlebe, dass meine Bemühungen Wirkung zeigen. Eine mit Gesundheit verknüpfte Frage ist auch: Bin ich in der Lage, zu beurteilen, was ich realistischerweise in meinem Umfeld verändern kann?
JH Hier stehen wir wieder am Punkt des (r)evolutionären Potenzials. Selbstbestimmte Menschen, die selbstverantwortlich handeln, kreieren andere Formen des Zusammenseins, als wir sie heute kennen. Der Impuls zur Selbstbestimmung prallt an einer Gesellschaft, die von kapitalistischen Interessen geprägt ist, weitgehend ab.
HW Wenn die vermeintlichen Patienten sich als Agenten erleben, wenn wir als Bürgerinnen und Bürger uns nicht als Opfer gesellschaftlicher Verhältnisse erleben, sondern als politisch und sozial verantwortlich, dann ändern wir implizit die Spielregeln, nach denen dieses Spiel gespielt wird. Wenn das genügend Leute machen, dann verändern sich natürlich irgendwann auch die Strukturen. Wir haben im Moment kein gutes Konzept, wie es sonst noch sein könnte. Aber vielleicht erfindet irgendwer mal eines.
MB Ich denke, zuerst muss sich das Lebensgefühl der Menschen ändern, und daraus entsteht dann das Bedürfnis nach neuen Organisationsformen. Von oben her politisch zu wirken, funktioniert nicht, wie wir erfahren haben.
JH Da sind wir nun bei einer Bildungsaufgabe. Damit das Lebensgefühl anders werden kann, müssen Menschen davon erfahren, dass es überhaupt andere Lebensgefühle gibt und wie man sie erreichen kann. Das wiederum ist eine publizistische Aufgabe.
KM Ein plastisches Begriffspaar, mit dem man in der publizistischen Arbeit vieles deutlich machen kann, ist der Gegensatz von Gesundheitswesen und Krankheitswesen. Ein Gesundheitswesen müsste seinem Namen wirklich gerecht werden.
MB Eine Bildungsaufgabe ist es auch, Menschen zu vermitteln, wie sie ihre eigene Gesundheit wahrnehmen können. Deswegen plädiere ich in meinem Buch dafür, Methoden, mit denen ich lernen kann, mich selber psychisch und körperlich wahrzunehmen, meinen eigenen Zustand wahrzunehmen, in die Mitte des Gesundheitswesens zu stellen. Alles andere ist sekundär.
JH Ist das die klassische Prophylaxe, oder geht es da um noch etwas anderes?
KM Nein, es geht wohl eher um ein Leibgefühl. Prophylaxe bedeutet ja lediglich Früherkennung.
MB Bei der Prophylaxe geht es immer noch um Krankheiten. Ich spreche von der Selbstkultivierung durch körperliche und seelische Selbstwahrnehmung. Das heißt, dass ich wahrnehme, was in mir vorgeht, und dadurch auch erkennen kann, ob ich in einem guten Zustand bin oder in einem Zustand, der zur Krankheit führen könnte, und ich in meiner Lebensführung gegensteuern muss.
HW In der akademischen Welt im Westen gibt es an einzelnen Orten bereits wirkliche Aufbrüche zu einer solchen Bildungsarbeit, am meisten in den amerikanischen medizinischen Fakultäten. In Deutschland sind wir eher »links außen« mit den Weiterbildungskursen »Komplementärmedizin für Ärzte«, die wir an der Europa-Universität Viadrina in Frankfurt an der Oder anbieten. Aber ich glaube, dass die Thematik in den nächsten Jahren stark in den Vordergrund treten wird. Dann werden sich auch die Ministerien, Universitäten, Schulen und Krankenkassen dieser Themen annehmen.
JH Wenn das, was wir hier besprochen haben, greift, wird der Beruf der Ärztin oder des Arztes wieder zu einem schönen Beruf werden, weil es nichts Schöneres gibt, als gesunde Menschen auf ihrem gesunden Weg gesund zu begleiten.
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